介護保険要介護・要支援認定申請書

介護保険サービスの利用にあたっては、介護が必要な状態（要介護状態または要支援状態）であると認定を受ける必要があります。

市役所高齢介護課、お近くの支所・市民センターで介護保険要介護・要支援認定申請書を提出してください。
なお、郵送での申請や介護支援専門員等による代行申請、認定を受けていない方は管轄の地域包括支援センターに手続きを依頼することも可能です。

• 65歳以上の方
• 40歳から64歳の方で、老化が原因とされる病気（特定疾病）により、介護や支援が必要と認定された方

特定疾病とは、心身の病的加齢現象との医学的関係があると考えられる疾病であって次のいずれの要件をも満たすものについて総合的に勘案し、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因し要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病です。

• 65歳以上の高齢者に多く発生しているが、40歳以上65歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率（類似の指標を含む。）等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるもの
• 3～6か月以上継続して要介護状態または要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病

特定疾病の範囲は次のとおりです。

• がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）
• 関節リウマチ
• 筋萎縮性側索硬化症
• 後縦靱帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗鬆症
• 初老期における認知症
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病【パーキンソン病関連疾患】
• 脊髄小脳変性症
• 脊柱管狭窄症
• 早老症
• 多系統萎縮症
• 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
• 脳血管疾患
• 閉塞性動脈硬化症
• 慢性閉塞性肺疾患
• 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

• （65歳以上の方）介護保険被保険者証
• 医療保険被保険者証
• 窓口に来る方の身元確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
• （個人番号を記入する場合）本人の番号確認書類（マイナンバーカードなど）
• （本人または同一世帯の方以外が申請する場合）委任状
  ※申請書裏面に記入してください。
• （転入申請の場合）介護保険受給資格証明書

郵送で申請される場合は、「介護保険要介護・要支援認定申請書」をダウンロードしていただき、記入例を参考に必要事項を記入の上、介護保険被保険者証（65歳未満の場合は医療保険被保険者証の写し）、申請者の本人確認書類の写しを添えて市役所高齢介護課へ提出してください。

また、稲沢市に転入し、転入前の市町村での要介護（要支援）状態区分を引き継ぐ場合は、稲沢市の住民となった日から14日以内に転入前の市町村が発行した介護保険受給資格証明書を添えて申請してください。

• 市役所高齢介護課（本庁舎1階）
• 祖父江・平和支所
• 明治・千代田・大里西・大里東・下津・小正・稲沢の各市民センター

※受付時間は、午前8時30分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日および年末年始を除く）となります。

• 申請書は黒のボールペンで記入してください。「消せるボールペン」など訂正が容易にできる筆記用具は使用しないでください。
• 介護度の見直しを希望される方は、「新規（支⇔介）または区分変更の理由」欄に申請理由を具体的に記入してください。
• 認定調査に係る連絡は「訪問調査連絡先」に行います。平日午前8時30分から午後5時15分の時間帯に連絡の取りやすい電話番号を記入してください。
  また、かけ間違い防止のため、数字（「0」と「6」など）は、はっきりとわかりやすく記入してください。
• 申請書に記入された「主治医」に主治医意見書の作成を依頼しますので、主治医意見書の記載が可能か、事前に主治医に確認してください。なお、稲沢市以外の医療機関を主治医とした場合は、後日郵送で依頼します。
• 65歳未満の方（第2号被保険者）は、申請時に医療保険の被保険者証のコピーをお願いしています。
  また、「特定疾病名」欄の記入が必要となりますので、事前に医療機関に確認してください。
• 認定調査を自宅以外で行う場合（入院中、施設入所中、親族宅に一時的に滞在しているなど）は、訪問調査先住所（施設・病院の場合は当該施設・病院名）、連絡先などを記入してください。

申請後、市の認定調査員または市から委託を受けた事業者等が自宅や施設等を訪問し、心身の状況や日常生活動作、介護状況などを調査をします。

• 申請の際に、認定調査に伺う日時を決めます。平日午前（9時30分から・10時30分から）または平日午後（1時30分から・2時30分から）の時間帯で調整します（稲沢市以外での調査を除く）。
  ※入院先での調査は原則平日午後となります。
  ※調査を委託する場合は、委託先事業者等から後日連絡します。
• 郵送申請・提出代行の場合は、後日、認定調査員から訪問調査連絡先に電話連絡し調査日時を決めます。
• 認定調査の事前予約（申請書を提出される前の電話予約等）はお受けできません。
• 調査に係る時間は、おおよそ30分程度です。可能な限り、日頃の状況がわかる方の同席をお願いします。

また、認定調査にあたっては、次の感染症対策に御協力をお願いします。
※認定調査員は、感染症対策を実施の上、訪問しますが、必要に応じ、近くで会話する場合があります。御理解くださいますようお願いします。

• 本人および立会者のマスクの着用
• 本人および立会者の調査当日までの体温の計測
• 認定調査前後における手洗い（石鹸による30秒以上の手洗い）または手指消毒の実施
• 認定調査場所における部屋の換気

なお、施設に入所または医療機関に入院されている場合は、感染症対策を目的として、家族の面会等を制限している場合があります。事前に面会制限等の状況を関係機関に確認の上、申請してください。

介護保険制度は、「心身の状態が安定した段階」で申請を行うことを前提としています。
入院中に申請する場合は、主治医と相談し、本人が調査可能な状態であることを確認の上、次の事項に留意してください。

• 退院の見込みがある方は、原則として退院の時期が確定してから申請してください（新規申請・区分変更申請で退院後に直接施設へ入所・入居する場合を除く）。
• 転院を予定されている方は、原則として転院後に申請してください。
  なお、転院前の医療機関では転院後の本人の状態を把握できないことから主治医意見書の記載を断られる場合があります。事前に主治医に確認してください。
• 急病等によって本人の状況が一時的に変化している場合や、手術等を行う予定があり本人の状況の変化が見込まれる場合など、特殊な状況があり、適切な認定調査を行えないと判断した際は、その場で調査は行わず、状況が安定した後に再度調査日を設定します。
• 入院後間もない等、本人の心身の状態が安定するまでに相当期間を要すると思われ、当分の間、介護保険によるサービスの利用を見込めない場合は、必要に応じ、申請者に対して、一旦申請を取り下げ、状態が安定してから再度申請を行うよう案内する場合があります。
• 急速に悪化することが見込まれる疾病（末期がん等）で医療機関による処置等が終了しており、退院後の介護サービスの利用が予定されているなど特段の事情がある場合は、申請時に相談してください。

また、入院後・手術後間もない時期や、リハビリによる今後の状態改善が期待できる状況などに認定調査を行う場合は、認定結果が不安定になる可能性があり、次の事例のようなトラブルに繋がりやすくなっています。

• 急性期病院で調査を行った結果、要介護度が本来より重度に判定され、更新時に著しく要介護度が変わり、これまで利用していた介護サービスを利用できなくなった
• 入院先でのバリアフリーなど整った環境での調査を行った結果、介護度が本来より軽度に判定され、自宅で必要とする介護サービスを利用できず、区分変更の申請が必要となった
• リハビリ病院への転院直後に調査を行った結果、短期間での認定有効期間となり、退院して介護サービスを利用する前に更新の申請が必要となった

これらのトラブルを避けるためにも、入院中の申請は、介護サービスが必要となった状況において申請してください。
なお、介護認定は、原則として申請から30日以内に決定されますが、介護認定の効力は申請日に遡って適用され、申請時点から介護サービスを利用することができます。

令和3年10月送付分（令和3年12月31日有効期間満了分）をもって文書による要介護・要支援・事業対象者認定有効期間満了前の更新案内の送付を廃止いたします。

本市では、これまで要介護・要支援・事業対象者認定有効期間が満了になられる方に対し、文書により更新案内のお知らせをしておりました。

これは、認定を受けておられ、かつ、介護保険および介護予防・生活支援サービス事業のサービスを利用されている皆さんが、引き続きサービスを利用するにあたり、更新申請の手続時期が来ていることを周知するために行っていたものです。

現在、在宅サービスを利用されている方については、居宅介護支援事業所・地域包括支援センター、また、施設・居住系サービスを利用されている方については、施設等の職員の方々の皆さんのご協力により、更新申請に関しましては、滞りなく行われているところです。

今後、引き続きサービスの利用を希望される場合は、各自で認定有効期間満了日を確認していただき、有効期間満了日の60日前から有効期間満了日までの間に、更新申請を行っていただきますようよろしくお願いいたします。