様式第1(第3条関係)

学生等医療費助成金支給申請書

年　　月　　日　

　稲沢市長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　(同意者)　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　(　　　　)　　　　―

　次のとおり医療費の助成金を支給してください。

　なお、受給資格確認のため、私に係る関係公簿を閲覧することに同意します。	
受給者	住所		加入医療保険	被保険者等記号・番号		
	フリガナ			保険者番号		
	氏名			保険者名称		
	生年月日	年　　　　月　　　　日　		保険者の所在地		
傷病名					
傷病原因	第三者行為　・　学校でのケガ
その他(　　　　　　　　　　)		被保険者氏名		
所得区分	扶養親族　・　条例第2条第3号に規定する合計所得金額以下	
学生等区分	大学　・　高等専門学校　・　専修学校　・　各種学校(大学進学目的)
受験予定者(　　　年　　月　　日)・　合格者　・　その他(　　　　　)	
医療機関所在地・名称		療養期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
医療費総額	保険診療総点数	付加給付金等	支払額	※助成金決定額	
円	点	円	円	円	
フリガナ	金融機関名	支店名	種別	口座番号	
口座名義人					
	銀行
農協
信用金庫	店
支店
出張所	普通
当座		
					
委任状	　上記の助成金の受領を　　　　　　　　　　　　　　　　　に委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
注　※印欄は記入しないでください。	※助成決定		
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。