様式（第１１条関係）

　稲沢市市民活動総合保険制度事故報告書
　令和　　年　　月　　日

稲沢市長　様
報告者　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　（ボランティア名）
　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　市民活動等を行っているときに事故が発生したため、稲沢市市民活動総合保険制度の適用を受けたく、次のとおり報告します。　　　　　　　　　　　　　　　　　
事故の種別	☐賠償責任保険　　☐傷害事故（該当する事故にレ点を記入）	
事故発生日時	　　年　　月　　日（　曜日）午前・午後　　時　　分頃	
事故発生場所		
事故発生施設の名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
活動又は
業務の種類	（具体的に記入してください）	
加害者氏名	（直接加害行為をした第３者がいる場合に記入してください）	届　出
警察署		
身体事故	被害者	氏名	
男・女(　　　才)	保護者	（被害者が未成年者の場合）	
		住所	　　　　　　　　　　　　　　　	
	身体障害	程度	死亡　　　　　　　　　 後遺障害（　　　見込）　
入院（　　日見込）　　　　　通院（　　日見込）	
		部位		
		症状	骨折　切断　創傷　打撲　火傷　その他（　　　　　　）	
	治療病院名		
財物事故	所　有　者	（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名）	
	損壊財物の名称		損壊の程度		
	修理業者名	（担当者名）　　　　　（ＴＥＬ）	損害賠償額		

事故の発生状況		

		
		
		事故の発生状況図		

				

				

事故の原因		

		
被害者の意思		

		
		
その他の特記事項