障害福祉サービスに関する申請書

• 1. 障害福祉サービス支給申請（変更申請）書兼利用者負担額減額・免除等申請（変更申請）書 （Word 107.0KB）
  主に18歳以上のかたが新規・変更・更新申請を行うときなどに使用します。
• 2. 障害児通所給付費支給申請（変更申請）書兼利用者負担額減額・免除等申請（変更申請）書 （Word 26.7KB）
  主に18歳未満のかたが新規・変更・更新申請を行うときなどに使用します。
• 3. 受給者証再交付申請書 （Word 49.5KB）
  受給者証の再交付を希望する場合に使用します。
• 4. 申請内容変更届出書 （Word 54.5KB）
  受給者証に記載された氏名・居住地・連絡先などが変更される場合に使用します。
• 5. 世帯状況・収入等申告書兼同意書 （Word 54.0KB）
  新規・変更・更新申請を行うときに使用します。
• 6. 情報提供同意書（調査用） （Word 31.5KB）
  障害支援区分の認定を受ける場合などに使用します。
• 7. 情報提供同意書（転出・転入用） （Word 28.0KB）
  転出・転入をする場合に使用します。
• 8. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 （Word 48.5KB）
  新規・変更・更新申請を行う場合に使用します。
• 9. 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書 （Word 51.0KB）
  新規・変更・更新申請を行う場合に使用します。
• 10. サービス等利用計画に関する書類 （Excel 109.0KB）
  サービス等利用計画に関する書類です。セルフプランでサービスを受ける場合にも使用します。
• 11. サポート調査・給付決定時調査 調査票 （Excel 67.2KB）
  児童発達支援・放課後等デイサービスなどを利用する場合、18歳未満のかたが居宅介護や短期入所などを利用する場合に使用します。複数のタブがありますのでご注意ください。
• 12. 同行援護のアセスメント調査票 （Word 230.3KB）
  同行援護を利用する場合に使用します。
• 13. 共同生活住居契約家賃額証明書 （Excel 27.5KB）
  共同生活援助を利用する場合に使用します。
• 14. 在職証明書 （Word 16.5KB）
  就労定着支援を利用する場合に使用します。
• 15. 就労確認書 （Word 16.8KB）
  在職証明書の提出が困難な場合に使用します。詳しくはお問い合わせください。
• 16. 診断書作成例 （Word 25.0KB）
  身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、自立支援医療（精神通院）受給者証、特定疾病医療受給者証などをお持ちでない場合に作成いただく診断書の作成例です。
• 17. 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 （Excel 35.5KB）
  利用者負担上限額管理を行う場合などに使用します。
• 18. 事業者記入欄 （Excel 59.5KB）
  受給者証の事業者記入欄がいっぱいになったときに使用する予備ページです。複数のタブがありますのでご注意ください。
• 19. 契約内容報告書 （Excel 37.0KB）
  事業者のかたに提出いただく契約内容報告書の様式例です。
• 20. 過誤申立て（取下げ）依頼書 （Excel 71.5KB）
  事業者のかたが過誤申立て（取下げ）依頼を行う場合に使用する様式例です。複数のタブがありますのでご注意ください。
• 21. 通園証明書 （Word 35.5KB）
  通園証明書の様式です。
• 22. 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書兼高額障害児（通所・入所）給付費支給申請書 （Word 76.5KB）
  高額障害福祉サービス等給付費または高額障害児（通所・入所）給付費を申請する場合に使用します。詳しくはお問い合わせください。
• 23. 暫定支給決定期間の利用にかかる評価結果報告書 （Excel 16.9KB）
  事業者のかたが暫定支給決定期間の末日までに提出する報告書の様式です。
• 24. 利用者負担上限額管理結果票（複数児童用） （Excel 41.5KB）
  事業者のかたが複数児童の利用者負担上限額管理を行った場合に提出する書類の様式です。
• 25. 訓練等給付費標準利用期間を超える更新決定にかかる協議書 （Word 37.5KB）
  事業者のかたが使用する様式です。必ず事前に御相談ください。
• 26. 個別サポート加算（Ⅱ）算定記録表 （Excel 17.2KB）
  事業者のかたが使用する様式です。必ず事前に御相談ください。