介護保険に関する申請書

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ページID1004282  更新日 令和3年4月20日

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※ 提出される申請書等には「消せるボールペン」など訂正が容易にできる筆記用具は使用しないでください。

介護保険関係様式

介護保険要介護・要支援認定申請書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

(申請に必要なもの)

  • 介護支援専門員証(提示 ※郵送の場合はコピーを添付してください。)

(申請の際の留意点)

  • 介護保険被保険者証の提出は不要です。各事業者での記入をお願いします。
  • 届出書には、この届出書を提出する日(窓口来庁日または郵送日)を記入してください。なお、実際に介護サービスを利用開始する日が、この提出日と異なる場合は「変更年月日」欄に介護サービス利用開始日を記入してください。
  • 提出日から介護サービス利用開始日まで2週間以上遡る場合は、要介護認定結果の遅延による場合を除き、居宅サービス計画書のコピーを添付してください。(届出を行うことができなかった正当な理由が必要です。)

要介護認定等関係資料提供請求書(介護事業所用)

(申請に必要なもの)

  • (事業所の代表者が申請する場合)
     代表者の本人確認書類(提示 ※郵送の場合はコピーを添付してください。)
  • (事業所の代表者以外が申請する場合)
     受領者と請求者との関係を証明する書類(社員証等)(提示 ※郵送の場合はコピーを添付してください。)
  • 同意書 ※請求書下部に記入してください。

(申請の際の留意点)

  • 窓口混雑回避のため、窓口に来庁される際は、事前に電話連絡をお願いします。
    (要介護認定に係る資料請求する旨、対象者の被保険者番号及び氏名を担当者にお伝えください。)
    また、郵送で請求される場合も、請求方法をお伝えしますので電話連絡をお願いします。
  • 請求者は、居宅サービス計画(介護予防サービス計画)の作成依頼届出をすでに提出された事業者(被保険者が介護保険施設等を利用している場合は当該施設事業者等)に限ります。
  • 被保険者が新たに(直近3か月以内に)施設等を利用した場合は、施設等利用に係る契約書などの請求者との関係がわかる書類のコピーを添付してください。
  • 請求書には、この請求書を提出する日(窓口来庁日または郵送日)を記入してください。また、同意書には、この同意書に署名した日を記入してください。
  • 「提供対象資料」欄の必要なものにチェックをしてください。なお、「提供の方法」は、原則として「写しの交付」のみになります。
  • 同意書は、原則として本人の自署としますが、本人が署名できない場合は、本人の意思確認のうえ、代理署名してください。
    (記入例) 被保険者本人氏名 (代理) 代理者氏名(続柄)

介護保険被保険者証等再交付申請書

(申請に必要なもの)

  • (本人または家族が申請する場合)
    申請者の本人確認書類(提示 ※郵送の場合はコピーを添付してください。)
  • (担当ケアマネージャーや入所施設の職員が申請を代行する場合)
    被保険者と申請者との関係を証明する書類(介護支援専門員証等)(提示 ※郵送の場合はコピーを添付してください。)

(申請の際の留意点)

  • 高齢介護課窓口以外で申請する場合、後日、被保険者住所(送付先)へ郵送します。
  • 担当ケアマネージャー等が申請を代行する場合、後日、被保険者住所(送付先)へ郵送します。

介護保険住宅改修費(事前申請)

(申請に必要なもの)

  • 住宅改修が必要な理由書
  • 工事費見積書・内訳書
  • 生活状況・改修箇所がわかる平面図
  • 施工前の改修箇所の撮影日付入りの写真
  • (必要に応じ)改修内容の補説書類
  • (住宅所有者が異なる場合)住宅改修承諾書
  • (介護支援専門員以外が理由書を作成する場合)資格者証の写し

(申請の際の留意点)

  • 申請は、窓口申請に限ります(郵送等での申請は受け付けておりません。)。
  • 当該住宅改修の内容(利用者・介護者の状況、工事費詳細や施工方法等)について、わかる方が来庁してください。
  • 「住宅改修が必要な理由書」の作成者は、当該利用者・介護者の状況がわかる介護支援専門員又は地域包括支援センターの職員が望ましいですが、福祉、保健・医療又は建築の専門家として、福祉用具貸与・特定福祉用具販売に係る指定居宅サービス事業者の福祉住環境コーディネーター2級以上の資格者(要資格者証の写し)とすることも可能です(当該住宅改修を指定居宅サービス事業者が行う場合に限る。)。
  • 申請手続きは、施工予定時期のおおよそ1週間前までに行ってください。なお、施工事業者の都合による施工直前の申請は認められません。
  • 申請に係る審査期間は、簡易な住宅改修であれば、その場で審査します(1件当たり10分程度)。担当者不在の場合または審査に相応の時間を要する住宅改修を申請する場合は、申請書類をお預かりし、後日結果をお伝えします。
    なお、事前申請の許可が下りる前に着工した場合、審査期間中に工事を開始した場合、急ぎの工事で審査期間を頂けない場合は、介護保険住宅改修費支給制度の適用対象となりません。
  • 審査でお預かりした事前申請書類一式は、審査後にお返ししますので、工事完了後に支給申請書類と併せて持参してください。なお、後日審査結果をお伝えする場合は、結果通知後に事前申請書類を取りに来ていただきますが、郵送を希望される場合は、申請時に切手付き返信用封筒を用意してください。
  • 申請書類は、A4サイズ(図面等はA3サイズ可)、ホチキス留めしない状態で持参してください。
  • 工事費見積書・内訳書、平面図、写真、その他補説書類等に係る施工者氏名(~様工事分など)は被保険者氏名(フルネーム)としてください。
  • 住宅改修箇所の写真を現像する場合は、「住宅改修写真貼付台紙(任意様式)」を利用してください。
  • 住宅の所有者が異なる場合は、事前に所有者に確認し「住宅改修承諾書(参考様式)」を記入の上、添付してください。
  • 要介護(要支援)認定の新規申請中であっても、事前申請は可能です。ただし、要介護(要支援)認定結果が「自立」の場合は、介護保険住宅改修費支給制度の適用対象となりませんので注意してください。
  • 工事費見積書・内訳書の作成にあたっては、公益財団法人住宅リフォーム・紛争処理支援センターの出版する「介護保険における住宅改修・実務解説(下記リンクからPDFファイルをご覧いただけます。)」を参考としてください。なお、介護保険適用対象外工事を併せて行う場合は、当該工事に係る費用の算出根拠は明確でなければなりません。

介護保険住宅改修費(支給申請)

(申請に必要なもの)

  • 住宅改修費支給申請書
  • 領収書
  • 事前申請で提出し許可された書類一式(原本)
  • 施工後の改修箇所の撮影日付入りの写真
  • (見積りから変更がある場合)請求書及び工事費内訳書
  • (受領委任払いの場合)福祉用具購入費又は住宅改修費に係る委任状

(申請の際の留意点)

  • 書類内容の確認が必要なため、原則として窓口申請とします。
  • 申請日は、この申請書等を不備なく提出した日(窓口来庁日)となりますので、未記入のまま持参してください。
  • 申請者は、被保険者本人の住所・氏名を記入してください。(代筆・印字可)
  • 領収書の宛名は被保険者氏名(フルネーム)とし、金額は利用者負担額(償還払いの場合は改修費用の総額、受領委任払いの場合は負担割合に応じた自己負担額に介護保険適用対象額を超過した額を加算した額)を記載してください。なお、領収書は原本提出または提示の上、写しを頂きます。
  • 施工後の改修箇所の写真は、施工前と同位置・同角度から、使用部材・施工状況がわかるように撮影してください。
  • 見積り内容から工事内容に変更が生じた場合(手すりの取り付けで下地材の使用を想定していたが不要となった場合などの軽微な変更に限る。)は、請求書及び工事費内訳書を新たに作成し、添付してください。
    なお、事前申請後に、無許可に工事内容を変更した場合は、事前申請許可の有無を問わず、介護保険給付の対象となりません。
  • 受領委任払いとする場合は、「福祉用具購入費又は住宅改修費に係る委任状」を記入の上、添付してください。
  • 施工後から支給申請までの間に、介護保険の住宅改修を利用し、被保険者が亡くなられた場合、被保険者氏名での申請手続きはできませんので、相続人等による住所・氏名・続柄の記入が必要です。
  • 要介護(要支援)認定の新規申請中は、支給申請できません。要介護(要支援)認定の結果が出た後に、介護保険被保険者証及び介護保険負担割合証を確認の上、申請してください。
    なお、区分変更申請中に施工した場合、介護認定結果により支給額がリセットされる可能性があります。認定結果を介護保険被保険者証で確認の上、申請してください。

介護保険福祉用具購入費(支給申請)

(申請に必要なもの)

  • 福祉用具購入費支給申請書
  • 領収書
  • 福祉用具販売計画書(写し)
  • 福祉用具のパンフレット(写し)
  • (受領委任払いの場合)福祉用具購入費又は住宅改修費に係る委任状

(申請の際の留意点)

  • 書類内容の確認が必要なため、原則として窓口申請とします。
  • 申請日は、この申請書等を不備なく提出した日(窓口来庁日)となりますので、未記入のまま持参してください。
  • 申請者は、被保険者本人の住所・氏名を記入してください。(代筆・印字可)
  • 「福祉用具が必要な理由」を福祉用具販売計画書の「福祉用具が必要な理由」欄に記載している場合は「別紙計画書のとおり」と記入を省略することができます。
  • 領収書の宛名は被保険者氏名とし、金額は利用者負担額(償還払いの場合は改修費用の総額、受領委任払いの場合は負担割合に応じた自己負担額に介護保険適用対象額を超過した額を加算した額)を記載してください。なお、領収書は原本提出または提示の上、写しを頂きます。
  • 福祉用具販売計画書には、「利用者の基本情報(氏名、年齢、性別、要介護度等)」、「福祉用具が必要な理由」、「福祉用具の利用目標」、「具体的な福祉用具の機種と当該機種を選定した理由」、「その他関係者間で共有すべき情報(福祉用具を安全に利用するために特に注意が必要な事項、日常の衛生管理に関する留意点等)」を記載してください。
  • 受領委任払いとする場合は、「福祉用具購入費又は住宅改修費に係る委任状」を記入の上、添付してください。
  • 販売後から支給申請までの間に、当該福祉用具を利用し、被保険者が亡くなられた場合、被保険者氏名での申請手続きはできませんので、相続人等による住所・氏名・続柄の記入が必要です。
  • 要介護(要支援)認定の新規申請中は、支給申請できません。要介護(要支援)認定の結果が出た後に、介護保険被保険者証及び介護保険負担割合証を確認の上、申請してください。

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このページに関するお問い合わせ

市民福祉部 高齢介護課 介護認定グループ
〒492-8269
愛知県稲沢市稲府町1番地 本庁舎1階
電話:0587-32-1292
ファクス:0587-32-8911