高額療養費の支給及び受領委任払制度

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ページID1001016  更新日 令和3年12月15日

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高額療養費制度とはこんな制度です

医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が1か月(月の初めから終わりまで)に一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。70歳未満の方と、70歳以上75歳未満の方とでは、自己負担限度額が異なります。

自己負担額の計算ポイント

  1. 1か月ごと(月の初めから終わりまで)の受診について計算。(領収日ではありません。)
  2. 2つ以上の医療機関にかかった場合、別々に計算。
    (調剤薬局は院外処方箋を発行した医療機関と合算します。)
  3. 同じ医療機関でも、歯科は別計算。また外来と入院も別計算。
    (区別ごとに、21,000円以上であること)
    70歳以上75歳未満の方は、病院・診療所・歯科等の区別なく合算します。
  4. 入院時の食事代、保険のきかない差額ベッド代や歯科の材料差額代などは対象外です。
  5. 他市町村の国民健康保険や社会保険に加入中の診療分は含めません。
  6. 愛知県内の他市町村へ住民異動をした月は、世帯の継続性が認められる場合に限り、転出他市町村と転入他市町村における個人及び世帯の限度額がそれぞれ2分の1となります。
  7. 70歳未満の方
    1人の方が同じ医療機関で支払った自己負担額が、下記の【表1】の自己負担額を超えていること。
    (ただし、1か月間に21,000円以上の自己負担が複数あれば、世帯で合算できます。)
  8. 70歳以上75歳未満の方
    • 1人の方の、外来の自己負担の合計が、下記の【表2】の(1)の限度額を超えていること。
    • 入院がある場合は外来を合算して、下記の【表2】の(2)の限度額を超えていること。
      また、同じ世帯に70歳以上75歳未満の方が2人以上いる場合も合算できます。

申請方法

高額療養費の支給に該当すると思われる世帯には、診療月のおおむね3か月後に申請書を郵送します。ただし、70歳以上で申請の簡素化済みである世帯は申請書が送付されず、自動振り込みとなります。
※申請できるのは、診療日の翌月1日を起算日として、2年以内または、お知らせを受け取った日の翌日から2年以内です。2年が経過すると請求できなくなりますので御注意ください。
※支給額の算出は、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)の点数から行いますので、窓口でお支払された金額と異なる場合があります。
※交通事故等の第三者によるけがで国民健康保険を使用した場合、高額療養費が支給されないことがあります。

申請方法の詳細については、以下のページをご覧ください。

自己負担限度額について

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)【表1】

所得区分 注1

3回目まで

4回目以降 注4

901万円超

252,600円+(医療費 注3-842,000円)×1%

140,100円

600万円超901万円以下

167,400円+(医療費 注3-558,000円)×1%

93,000円

210万円超600万円以下

80,100円+(医療費 注3-267,000円)×1%

44,400円

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯 注2

35,400円

24,600円

注1 世帯の全ての国民健康保険被保険者の基礎控除後の所得を合計した額。
注2 同一世帯の世帯主と全ての国民健康保険被保険者が住民税非課税である世帯。
注3 医療費とは自己負担分(2割又は3割)ではなく、保険診療に要した費用の総額(10割)のことです。
注4 過去12か月間で、同じ世帯での支給が4回目以上(多数該当)あった場合の限度額。同一県内の他市町村への転出等で、世帯の継続性が保たれている場合には、高額療養費の該当回数は引き続き、通算されます。

他県の国民健康保険や社会保険に加入中の診療分については、回数に含めません。

※「限度額適用認定証」(住民税非課税世帯は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を提示した場合は個人単位で同じ医療機関の窓口での支払いが限度額までとなります。

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(月額)【表2】
※平成30年8月以降

区分

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者 注5

課税所得690万円以上

252,600円+(医療費 注3-842,000円)×1%

〔多数該当の場合、140,100円〕

252,600円+(医療費 注3-842,000円)×1%

〔多数該当の場合、140,100円〕

現役並み所得者 注5

課税所得380万円以上

690万円未満

167,400円+(医療費 注3-558,000円)×1%

〔多数該当の場合、93,000円〕

167,400円+(医療費 注3-558,000円)×1%

〔多数該当の場合、93,000円〕

現役並み所得者 注5

課税所得145万円以上

380万円未満

80,100円+(医療費 注3-267,000円)×1%

〔多数該当の場合、44,400円〕

80,100円+(医療費 注3-267,000円)×1%

〔多数該当の場合、44,400円〕

一般

18,000円

〔年間上限 144,000円〕 注8

57,600円

〔多数該当の場合、44,400円〕

低所得者

(住民税非課税)Ⅱ 注6

8,000円

24,600円

低所得者

(住民税非課税)Ⅰ 注7

8,000円

15,000円

注5 同一世帯に70歳以上の国民健康保険被保険者(以下「高齢者」といいます。)で一定以上の所得(住民税の課税所得が145万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方。
ただし、高齢者の収入の合計が一定額未満(高齢者単身世帯の場合、年収383万円未満、高齢者複数世帯の場合、年収520万円未満)である旨の申請があった場合を除きます。
また、平成27年1月以降、新たに70歳になる被保険者がいる世帯で、世帯に属する70歳以上75歳未満の被保険者の所得の合計額が210万円以下である場合も「一般」の区分になります。
注6 同一世帯の世帯主と全ての国民健康保険被保険者が住民税非課税である方。
注7 住民税非課税世帯(注6に同じ。)のうち、世帯員の所得が一定基準に満たない世帯に属する方。
注8 一般区分の方は、8月1日から翌年7月31日までの外来自己負担額を合算し、限度額が144,000円となります。
※低所得者Ⅰ・Ⅱの方は、外来受診または入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関に提示されると限度額までの負担になります。
※現役並み所得者(145万円以上690万円未満)の方は、「限度額適用認定証」を医療機関に提示されると限度額までの負担になります。
※75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1となります。(表3参照)

70歳未満の方と70歳以上の方が同じ世帯の自己負担限度額(月額)

  1. 70歳以上75歳未満の方の限度額【表2】をまず計算します。
  2. これに70歳未満の方の合算対象額(21,000円以上)を加え、70歳未満の限度額【表1】を適用して計算します。

後期高齢者医療制度移行に関する自己負担限度額の特例【表3】

限度額の特例が適用される方 限度額の特例が適用される月
75歳の誕生日に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された方(75歳の誕生日が1日の場合を除きます) 75歳の誕生月
75歳の誕生日に社会保険本人の方が後期高齢者医療制度に移行したことにより、国民健康保険に加入された社会保険の被扶養者の方(国民健康保険の加入日が1日である方を除きます) 国民健康保険の加入月
75歳の誕生日に国民健康保険組合の組合員の方が後期高齢者医療制度に移行したことにより、国民健康保険に加入された国民健康保険組合の組合員の家族の方(国民健康保険の加入日が1日である方を除きます) 国民健康保険の加入月

非自発的失業者に対しては、自己負担限度額が低く抑えられる場合があります。

平成21年3月31日以降に失業された方で、退職時に65歳未満の方は、前年の給与所得を100分の30として所得区分を判定します。
申請された方のいる世帯については、国民健康保険加入者全員分(国民健康保険に加入していない世帯主を含む)の所得が次の所得基準を下回った場合、高額療養費の所得区分は非課税となります。

330,000円+(被保険者+特定同一世帯者数)×520,000円※
(※但し、平成31年4月診療分から令和2年3月診療分までは510,000円)

軽減期間は、平成22年4月以降で、離職日の翌日の属する月の翌月(離職日の翌日が1日の場合は当日)から離職日の属する月の翌々年度の7月末までです。

受領委任払制度

高額療養費を直接医療機関へ支払う高額療養費受領委任払制度があります。

申請方法

必要な書類

  • 国民健康保険被保険者証(70歳から74歳の方は高齢受給者証もお持ちください)
  • 医療費の領収書
  • 通帳など口座の確認ができるもの
  • 申請者(世帯主)及び対象者の個人番号(マイナンバー)
  • 窓口にお越しの方の身分証明書等

手続先

市役所国保年金課

限度額適用認定証

70歳未満の方及び、70歳以上の市民税非課税世帯(注1)の方が高額の診療を受ける場合、被保険者の申請により国民健康保険限度額適用認定証(市民税非課税(注1)の方には国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証)を交付いたします。(以下「認定証」)

また、平成30年8月以降、所得区分が「現役並み所得者」(注2)に該当する方についても、認定証の申請が必要になりましたので、ご留意ください。(「現役並み所得者」(注2)の「課税所得690万円以上」の所得区分の方を除く)

認定証を医療機関へ提示すると、窓口負担が自己負担限度額までになります。
入院または高額な外来診療を受ける方で、認定証の交付申請が必要な方は、下記のとおり申請してください。

高額な診療受診者 事前の手続き 医療機関・薬局の窓口で 提示するもの
70歳未満の方 「認定証」の交付を申請してください
  • 「保険証」
  • 「認定証」
  • 70歳以上の非課税世帯(注1)の方
  • 70歳以上で所得区分が「現役並み所得者」(注2)のうち、課税所得が145万円以上690万円未満の方(※平成30年8月以降)
「認定証」の交付を申請してください
  • 「保険証」
  • 「認定証」
  • 「高齢受給者証」
  • 70歳以上75歳未満で所得区分が「一般」(注3)の方
  • 70歳以上75歳未満で所得区分が「現役並み所得者」(注2)のうち、課税所得が690万円以上の方(※平成30年8月以降)
必要ありません
  • 「保険証」
  • 「高齢受給者証」

※ 認定証を提示しない場合は、高額療養費支給申請の手続きが必要となります。
※ 認定証の有効期限は毎年7月31日までとなっていますので、更新には再度の申請が必要です。
※ 認定証を利用するには一部制限がありますので、詳しくは国保年金課へお問い合わせください。

注1 同一世帯の世帯主と全ての国民健康保険被保険者が住民税非課税である方。
注2 同一世帯に70歳以上の国民健康保険被保険者(以下「高齢者」といいます。)で一定以上の所得(住民税の課税所得が145万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方。ただし、高齢者の収入の合計が一定額未満(高齢者単身 世帯の場合、年収383万円未満、高齢者複数世帯の場合、年収520万円未満)である旨の申請があった場合を除きます。
注3 課税所得145万円未満の方。また、平成27年1月以降、新たに70歳になる被保険者がいる世帯で、世帯に属する70歳以上75歳未満の被保険者の所得の合計額が210万円以下である場合も「一般」の区分になります。

申請方法

必要な書類

  • 国民健康保険被保険者証(70歳から74歳の方は高齢受給者証もお持ちください)
  • 申請者(世帯主)及び対象者の個人番号(マイナンバー)
  • 窓口にお越しの方の身分証明書等

手続先

市役所国保年金課、祖父江・平和支所または、市民センター
(市民センターの場合は後日郵送での交付となります。)

高額医療・高額介護合算制度

医療費の自己負担額と介護サービスの利用料が合算できます。それぞれの限度額を適用後、年間の自己負担額を合算して高額になったときは、限度額(年額)を超えた分が「高額介護合算療養費」として支給されます。

計算期間は毎年8月1日から翌年の7月31日までの12か月です。

高額介護合算療養費の自己負担限度額【70歳未満の方がいる世帯】

所得区分

自己負担限度額

901万円超 注1

212万円

600万円超901万円以下

141万円

210万円超600万円以下

67万円

210万円以下

60万円

住民税非課税世帯 注2

34万円

高額介護合算療養費の自己負担限度額【70歳以上75歳未満の方がいる世帯】 ※平成30年8月以降

区分

自己負担限度額

現役並み所得者 注3

課税所得690万円以上

212万円

現役並み所得者 注3

課税所得380万円以上690万円未満

141万円

現役並み所得者 注3

課税所得145万円以上380万円未満

67万円

一般

56万円

低所得者 (住民税非課税)Ⅱ 注4

31万円

低所得者 (住民税非課税)Ⅰ 注5

19万円(31万円 注6)

注1 世帯の全ての国民健康保険被保険者の基礎控除後の所得を合計した額。
注2 同一世帯の世帯主と全ての国民健康保険被保険者が住民税非課税である世帯。
注3 同一世帯に70歳以上の国民健康保険被保険者(以下「高齢者」といいます。)で一定以上の所得(住民税の課税所得が145万円以上)がある方が1人でもいる世帯に属する方。
ただし、高齢者の収入の合計が一定額未満(高齢者単身世帯の場合、年収383万円未満、高齢者複数世帯の場合、年収520万円未満)である旨の申請があった場合を除きます。
また、平成27年1月以降、新たに70歳になる被保険者がいる世帯で、世帯に属する70歳以上75歳未満の被保険者の所得の合計額が210万円以下である場合も「一般」の区分になります。
注4 同一世帯の世帯主と全ての国民健康保険被保険者が住民税非課税である方。
注5 住民税非課税世帯(注4に同じ。)のうち、世帯員の所得が一定基準に満たない世帯に属する方。
注6 介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合。
※詳しくは国保年金課へお問い合わせください。

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このページに関するお問い合わせ

市民福祉部 国保年金課 国保グループ
〒492-8269
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