指定更新申請に際しては、以下の書類を提出してください。なお、稲沢市外の事業所については、事業所所在地の市町村から指定更新通知を受け取り次第、その写しも提出してください。
| 内容 | 様式ダウンロード・備考 |
| 指定更新申請書 | 指定更新申請書（Excel形式29ＫＢ） |
| 指定に係る記載事項 | 付表４（Word形式76ＫＢ） |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式１（勤務一覧）（Excel形式22 KB） |
| 管理者の経歴 | 参考様式２（管理者経歴）（Word形式76KB） |
| 管理者の資格の確認 | 認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写し |
| 運営規定 | 事業所の運営規定を添付してください |
| 誓約書 | 参考様式９－１（予防含誓約書）（Word形式77KB） ※介護予防を含む場合 参考様式９－２（誓約書）（Word形式61KB） ※介護予防を含まない場合 |
| 計画作成担当者の資格の確認 | ・介護支援専門員証の写し（1名以上必須） |
| ・実践研修（または基礎課程）修了証の写し | |
| 運営推進会議の構成員 | 参考様式１１（推進会議）（Word形式31KB） |
| 内容 | 様式ダウンロード・備考 |
| 指定内容に変更があった場合 | 変更届出書（様式第２）（Word形式76KB） |
| 業務管理体制に変更があった場合 | ・事業所の指定、廃止等により届出先が変更した場合 （例：市→県、県→地方厚生局） 業務管理体制届出書（様式第１）（Word形式62KB） ・届出事項の変更があった場合 業務管理体制変更届出書（様式第２）（Word形式38KB） |
※変更届出書については、事業者の名称や所在地、運営規定、管理者等の職員体制等指
定内容に変更が生じた場合、変更があった日から原則１０日以内に提出してください。
※業務管理体制届出書、業務管理体制変更届出書については、変更が生じた場合、遅滞
なく届け出てください。
※届出先の区分変更に伴う業務管理体制届出書については、変更前・後の双方の行政機
関に届け出てください。
| 加算の種別 | 様式ダウンロード・備考 |
| 全加算共通 | すべての加算の届出に必要です 算定体制届出書及び一覧表（Excel形式109ＫＢ） |
| 夜間ケア加算 | 勤務表（別紙７）（Excel形式46ＫＢ） |
| 医療連携体制加算 | 医療・短期届書（別紙１１）（Excel形式24KB） その他、雇用契約書又は医療機関等との契約書の写し、看護師（正看護師に限る）免許証の写し、勤務表（別紙７）を添付してください |
| 認知症専門ケア加算 | ・加算Ⅰの場合 認知症専門ケア加算（様式２２）（Excel形式25KB） その他、勤務表、リーダー研修修了証の写し、会議の記録様式を添付してください ・加算Ⅱの場合加算Ⅰに加えて、指導者研修修了証の写し、研修計画を添付してください |
| サービス提供体制加算 | ・加算Ⅰ～Ⅲ共通 提供体制加算（別紙１２）（Excel形式158KB） 提供体制加算（様式２３）（Excel形式36KB） その他、勤務表（別紙７）を添付してください ・加算Ⅰの場合のみ 介護福祉士の資格を証明する書類を添付してください ・加算Ⅲの場合のみ 勤続年数証明書（参考様式１）（Excel形式18KB） |
※加算の算定開始日については、届出受理日が月の初日である場合は当該月から、
届出受理日が月の初日以外の場合は翌月から算定開始となります。
| 加算の種別 | 様式ダウンロード・備考 |
| 介護職員処遇改善加算 | １ 算定体制届出書及び一覧表（Excel形式109ＫＢ） ２ 介護職員処遇改善加算届出書（別紙様式３）（Word形式30KB） ３ 介護職員処遇改善計画書（別紙様式２）（Excel形式67KB） ４ キャリアパス要件等届出書（別紙様式６）（Word形式43KB） |
※平成２４年４月から上記加算を算定する場合は、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護等の居宅系サービスについては平成２４年３月２３日（金）まで、認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護等の施設系サービスについては平成２４年３月３０日（金）までに上記１から４の書類を提出してください。
※平成２４年度介護職員処遇改善交付金について愛知県の承認を受けている事業所については、上記１及び２の書類の提出をもって加算の算定要件を満たしたものとみなします。ただし、その場合であっても、平成２４年５月３１日（木）までに上記３及び４の書類を稲沢市高齢介護課まで提出する必要があります。
問合先 市役所高齢介護課
最終更新日 平成24年3月12日