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介護保険関係様式
○介護保険要介護認定・要支援認定申請書
※更新申請については、認定有効期間満了日の60日前から申請できます。
※65歳未満の方（第2号被保険者）は、申請時に医療保険の被保険者証が必要です。
※区分変更申請をされるかたは、区分変更理由欄に申請理由を必ずご記入ください。
○居宅サービス計画作成依頼（変更）届
○要介護認定等関係資料提供請求書
○福祉用具購入費支給申請書
※福祉用具購入費の支給申請をされるかたは、「福祉用具購入費の支給申請をされるかたへ」に記載の内容を必ずご確認の上、申請してください
※福祉用具の購入に際しては事前に担当ケアマネージャーとよくご相談の上、購入してください。
○住宅改修費支給申請書
※住宅改修費の支給申請をされるかたは、「住宅改修費の支給申請をされるかたへ」に記載の内容を必ずご確認の上、申請してください。
※住宅改修が必要な理由書①、②については担当ケアマネージャーが決まっている場合には担当ケアマネージャーに、決まっていない場合には福祉住環境コーディネーター2級以上の資格があるかたに作成してもらってください。
※住宅改修に際しては事前に担当ケアマネージャーとよくご相談の上、申請してください。
※住宅改修の申請者が住宅所有者と異なる場合には、住宅所有者の承諾が必要となりますので、「介護保険の給付に関する住宅改修承諾書」も提出してください
問合先 市役所高齢介護課
最終更新日 平成22年6月15日