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介護保険関係様式

○介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF 86KB)

  • ※更新申請については、認定有効期間満了日の60日前から申請できます。
  • ※65歳未満の方(第2号被保険者)は、申請時に医療保険の被保険者証が必要です。
  • ※区分変更申請をされるかたは、区分変更理由欄に申請理由を必ずご記入ください。 

○居宅サービス計画作成依頼(変更)届

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 61KB)

○要介護認定等関係資料提供請求書

要介護認定等関係資料提供請求書(PDF 109KB)

○福祉用具購入費支給申請書

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(PDF 56KB)

福祉用具購入費の支給申請をされるかたへ(PDF 164KB)

  • ※福祉用具購入費の支給申請をされるかたは、「福祉用具購入費の支給申請をされるかたへ」に記載の内容を必ずご確認の上、申請してください 
  • ※福祉用具の購入に際しては事前に担当ケアマネージャーとよくご相談の上、購入してください

○住宅改修費支給申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF 57KB)

住宅改修が必要な理由書①、②(PDF 109KB)

住宅改修費等の支給申請されるかたへ(PDF 163KB)

  • ※住宅改修費の支給申請をされるかたは、「住宅改修費の支給申請をされるかたへ」に記載の内容を必ずご確認の上、申請してください。
  • ※住宅改修が必要な理由書①、②については担当ケアマネージャーが決まっている場合には担当ケアマネージャーに、決まっていない場合には福祉住環境コーディネーター2級以上の資格があるかたに作成してもらってください。
  • ※住宅改修に際しては事前に担当ケアマネージャーとよくご相談の上、申請してください。
  • ※住宅改修の申請者が住宅所有者と異なる場合には、住宅所有者の承諾が必要となりますので、「介護保険の給付に関する住宅改修承諾書」も提出してください 

介護保険の給付に関する住宅改修承諾書(PDF 38KB)

 

 

問合先 市役所高齢介護課

最終更新日 平成28年4月1日